Považskobystrické novinky

Vprvom kvartáli tohto roku dostali poskytovatelia zdravotnej starostlivosti od Všeobecnej zdravotnej poisťovne nové zmluvy. O dôvodoch sme sa porozprávali s riaditeľom považskobystrickej pobočky Všeobecnej zdravotnej poisťovne JUDr. Alojzom Majstríkom.
- Tento krok bol nevyhnutný z niekoľkých dôvodov. Prvé zmluvy naša poisťovňa s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti uzatvorila ešte v roku 1995 a odvtedy k nej pribudlo také množstvo dodatkov, že systém sa stal neprehľadným. Druhým, veľmi závažným dôvodom je nová legislatíva, ktorá sa musí premietnuť do našich vzájomných vzťahov. Práve zmena legislatívy ovplyvňuje vzťahy vo významnom štvoruholníku - poisťovňa, poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, poistenec a ten, kto zabezpečuje financovanie celého systému – zamestnávatelia, zamestnanci, SZČO a štát, ktorý prispieva na ekonomicky neaktívnych občanov.
Môžete konkretizovať, ako legislatívne zmeny ovplyvnili tieto vzťahy?
- Presnejšie než doposiaľ definujú práva a povinnosti všetkých strán, určite väčšie nároky kladú na platiteľov zdravotného poistenia. Ak si napríklad poistenec, ktorý nezaplatil poisťovni preddavok na poistné za tri mesiace v príslušnom kalendárnom roku nedoplatok za poistné alebo úhradu za zdravotnú starostlivosť nevyrovná, má právo iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, zvyšok si musí doplatiť podľa cenníka lekára. To neplatí, ak poistenec je zamestnancom za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ. Tento fakt bude zrejme motivovať každého platiteľa, aby si túto zákonnú povinnosť splnil. Takisto však musí motivovať lekára aby si overil, či dotyčný pacient nemá resty voči poisťovni.
Môže sa ale stať, že zamestnanec netuší, či jeho zamestnávateľ poistné zaňho skutočne odvádza…
- U platiteľov, ktorí sú v klasickom pracovnom pomere, je povinný odvádzať poistné za zamestnanca jeho zamestnávateľ. Zamestnanec má ale právo vedieť, či si zamestnávateľ plní túto zákonom stanovenú povinnosť. Do konca tohoto roku sú všetky zdravotné poisťovne povinné pripraviť a zverejniť na internete konkrétne údaje o odvodoch. S tým súvisí ďalšia povinnosť zamestnávateľov, ktorí majú viac než 20 zamestnancov, predkladať od 1. mája výkaz preddavkov za poistné v elektronickej forme (diskety, CD, USB kľúče). Vytvoríme si tak potrebnú databázu, ktorú využijeme pri zverejnení na internete.
Ako je to s ďalším platiteľom poistného - štátom?
- Nový balík zdravotných zákonov pamätal aj na štát. Odvod poistného sa poistencom štátu už nevypočítava tak, ako doposiaľ, kedy to bola suma 378 korún, ale tvorí 4 percentá z mesačného základu, ktorý je 12-násobok priemernej mesačnej mzdy v rozhodujúcom období, teda momentálne 575 korún na jedného poistenca. Táto čiastka sa bude meniť v súlade so zmenou výšky priemernej mzdy dva roky späť (v roku 2005 za rok 2003).
Ste spokojní s takouto výškou odvodov za ekonomicky neaktívnych občanov?
- Vzhľadom na to, že prevažnú väčšinu tejto skupiny tvoria dôchodci, skutočné náklady na ich zdravotnú starostlivosť sú v priemere až o sto percent vyššie. Tento rozdiel sa vykrýva na základe princípu solidarity - naďalej budú bohatší prispievať na chudobnejších, ekonomicky aktívni na ekonomicky neaktívnych.
Vráťme sa však k povinnosti lekára preveriť si, či pacient má splnené všetky povinnosti voči danej poisťovni. Ako to zistí?
- Ide o prvý krok a situáciu zatiaľ riešime v rámci našich možností. Do doby, kým údaje nebudú zverejnené na internete, môže k nám zatelefonovať na určené číslo, prípadne si informáciu vyžiadať faxom či e-mailom. My sme lekárovi povinní informáciu poskytnúť maximálne do 24 hodín.
Čo ak je pacient skutočne v zlom zdravotnom stave?
- Zákon jednoznačne hovorí, že ak je pacient v bezprostredne život ohrozujúcom stave, lekár mu musí poskytnúť zdravotnú starostlivosť. V opačnom prípade by si vtedy, ak má čo len najmenšie podozrenie, mal informáciu overiť u nás, prípadne v soboty a nedele na Regionálnom koordinačnom centre v Trenčíne na čísle faxu 032/7445251, resp. e-mailom: nzs_tn@vszp.sk.
Pre lekára to však predstavuje zdržanie, ktoré mu len ťažko budú pacienti tolerovať…
- Ako som už povedal, táto povinnosť sa netýka poistencov, za ktorých odvádzajú poistné zamestnávatelia, ale iba SZČO, čo nie je až tak veľká skupina. Cieľom opatrenia je znemožniť neplatičovi zneužívať systém a na tom, aby financií bolo čo najviac, by mali mať rovnaký záujem poisťovne i poskytovatelia zdravotnej starostlivosti. Uznávam, že lekára táto povinnosť zaťažuje, ide o administratívny úkon, niečo naviac. Verím však, že to nie je trvalé riešenie ale len dočasný nástroj na to, aby si všetci plnili svoje zákonom stanovené povinnosti.
Nový zákon hovorí aj o transformácii zdravotných poisťovní…
- Všetkým subjektom, ktoré pôsobia v oblasti všeobecného povinného zdravotného poistenia, ukladá povinnosť transformovať tzv. verejnoprávne inštitúcie na akciové spoločnosti. Naša akciová spoločnosť už bola založená, do obchodného registra bude zapísaná a reálne začne fungovať od 1. júla tohoto roku. V rámci nového balíka zákonov sa však transformácia týka aj veľkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti - nemocníc rôznych druhov.
Táto zmena určite ovplyvní aj vzťah poisťovne - poskytovatelia zdravotnej starostlivosti…
- Ide a aj pôjde o to, aby sme financie vynakladali maximálne efektívne, aby sme za ne dostali čo najviac kvalitných služieb. Našou snahou však nebolo a nie je šetriť za každú cenu na poistencovi. Nemôžeme dovoliť plytvanie liekmi, to však neznamená, že by ich poistenec nemal dostať včas a v potrebnom rozsahu. V zmluvách sme zainteresovali poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby pacienta manažovali a liečili v súlade s postupmi, stanovenými pre jeho liečbu, ale aj v súlade s údajmi, ktoré udávajú výrobcovia liekov. Neraz totiž zisťujeme, že terapeutické denné dávky sú ďaleko vyššie, pritom medicínsky nezdôvodniteľné. Aj tu je treba zaviesť poriadok a systém. Ukazuje sa, že nárast finančného objemu za lieky nie je taký ako počas minulých rokov aj keď je možné, že čiastočne k tomu prispeli opatrenia napríklad v podobe poplatkov. Opakujem, nepodnikáme kroky namierené voči pacientovi, ale kroky, ktoré do systému zavedú poriadok.
Jedným z riešení možno budú aj pripravované liekové knižky…
- Na tomto projekte pracujeme a v prvej etape pôjde prevažne o chronických, ťažko chorých pacientov, ktorí navštevujú viacerých špecializovaných lekárov. Stávalo sa totiž, že koordinácia cez praktického lekára nebola dostatočná a niekedy špecialisti pacientovi predpísali lieky, ktoré sú kontraindikované. Tomuto by sme chceli predísť
Nie je zriedkavosťou, že človek vedome robí kroky, ktorými svoje zdravie poškodzuje a sanácia jeho zdravotného stavu stojí nemálo peňazí.
- Ak zistíme, že pacient nedodržiava liečebný režim alebo si zdravie poškodzuje napríklad návykovými látkami ako sú drogy, alkohol, možno v niektorých prípadoch aj lieky, podľa nového zákona má nárok tiež iba na neodkladnú zdravotnú starostlivosť, zvyšok musí zafinancovať sám. Zmeny v zákone smerujú k tomu, aby si všetci uvedomovali nielen svoje práva, ale aj povinnosti, teda aj zodpovednosť za svoje zdravie. Je na nás, aby sme ľudí motivovali, presvedčili ich o tom, že starostlivosť o vlastné zdravie sa im oplatí.
Ako to chcete dosiahnuť?
- Aj v tomto prípade sú najlepším nástrojom peniaze. Pripravujeme produkty zaujímavé pre poistenca aj poisťovňu, programy, v rámci ktorých okrem základného - povinného zdravotného poistenia môžeme rozvinúť aj pripoisťovacie produkty, ktoré by kryli spoluúčasť poistencov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti nielen v SR, ale i v krajinách EÚ. Ďalej uvažujeme v rámci pripoistenia o možnostiach poskytovania nadštandartných služieb počas hospitalizácie, ambulantnej zdravotnej starostlivosti, kúpeľnej liečby a pod. V rámci nových pravidiel budeme presne poznať nielen to, koľko nás stojí jeho zdravotná starostlivosť, ale aj to, koľko za svoje zdravotné poistenie skutočne zaplatil.
Je zrejmé, že po transformácii poisťovne budú nútené hľadať ešte úspornejšie riešenia ako v minulosti. Nebudú sa musieť lekári obávať, že si budete viac vyberať a s mnohými z nich zmluvy nepodpíšete?
- Nás by nemali zaujímať počty lekárov, naopak, myslím si, že ich vyššie počty budú pre poisťovňu i pacienta len prínosom. Ide len o to, aby sme dokázali správne zvládnuť manažovanie pacienta - poistenca, ale aj spoluprácu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. V novom zákone sú postavené indikátory kvality poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Hodnotiť ich budeme o rok a zistíme tak úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti, jej kvality, pričom odrazom bude aj spokojnosť poistenca. Lekárov by nová zákonná úprava mala motivovať k tomu, aby sa s poistencom snažili aj viac komunikovať, informovať ho. V tomto majú niektorí rezervy, aj keď si myslím, že veľká väčšina lekárov má k svojej práci skutočne dobrý vzťah.
Ako naložíte so zistenými výsledkami?
- Vznikne rebríček a v určitej jeho časti bude možné urobiť čiaru. S tými, ktorí sa ocitnú pod ňou, zmluvy nepodpíšeme a budú si musieť hľadať inú poisťovňu, ktorá bude ochotná akceptovať ich činnosť.
Nový zákon akosi pozabudol na dekurzy - výmenné lístky, ktorými obvodný lekár žiada o vyšetrenie pacienta kolegom – špecialistom.
- Pohyb pacienta v zdravotníckom zariadení by mal jednoznačne manažovať, koordinovať všeobecný lekár. On by mal v prvej etape pacienta liečiť a byť tým, kto určí, ktoré špecializované vyšetrenie pacient potrebuje. Ak má pacient pocit, že sa mu nedostáva primeranej starostlivosti a svojmu všeobecnému lekárovi nedôveruje, raz za pol roka môže prejsť k inému všeobecnému lekárovi. Pri tejto príležitosti by som rád spomenul, že na rozdiel od minulosti, kedy bolo možné poisťovňu meniť raz za pol roka, nový zákon túto lehotu predĺžil na jeden rok s tým, že o zmenu je možné požiadať do 30. 9., poistencom novej poisťovne sa však stane až od 1. januára nasledujúceho roka .
Často sa stáva, že sa poistenci sťažujú na postup svojho ošetrujúceho lekára?
- Ľudia sa zväčša telefonicky pýtajú, na čo majú a nemajú nárok, overujú si, či sa v tej-ktorej situácii lekár zachoval správne. Hovoria o svojich problémoch, ale sťažovať v pravom slova zmysle sa nechcú. Pacienti neraz pociťujú, že sa na nich pácha niečo zlé, že poskytovatelia zdravotnej starostlivosti porušujú zákon. Žiaľ, len málokedy sa lekára pýtajú, koľko za aký výkon majú zaplatiť, málokedy si preštudujú cenník, ktorý by mal byť umiestnený na viditeľnom mieste. Ak za službu platia, samozrejmosťou musí byť potvrdenka so všetkými úkonmi, za ktoré zaplatil. Len v takom prípade je možné služby reklamovať, domáhať sa prešetrenia problému, prípadne vrátenia peňazí.
Alena Javorská